遂宁flash动画事故原因分析：
1、违章指挥。当班副班长胡小宇安全意识淡薄，在6#炉烟气直排蝶阀故障没法打开的情况下，没有采取紧急停炉措施，在未停净化系统，也没有对CO进行有效置换和将此情况汇报给当班班长及车间管理人员，在也没有通知当班中控及净化岗位的情况下违章指挥，强令何宇、杜佰彤、郭锁林等三人冒险作业，这是造成此次事故的主要原因。
2、违章作业。巡检工何宇、杜佰彤安全意识淡薄，安全技能水平不高，在没有未携带一氧化碳检测仪，也没有执行公司“五想五不干”的安全流程和没有拒绝违章指挥的情况下，而盲目进入危险区域作业，这是造成此次事故的又一原因。
3、监护人员未履行职责。巡检工郭锁林是此起事故中指定的安全监护人，在更换防爆膜的过程中擅离职守，离开监护岗位，事故发生时郭锁林在中控室内，这是造成此次事故扩大的又一原因。
4、车间日常管理工作不到位，对危险区域作业未做明显的安全操作规定，是造成此次事故的管理上的原因。
直接经济损失 约8000元
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议：
1、依据《亿利能源达拉特分公司事故管理制度》第三条第二款的规定，建议给于“违章指挥和强令冒险作业”的副班长胡小宇500元的罚款，并免职的行政处分；同时给予“未拒绝违章指挥和违章作业”的巡检工何宇、杜佰彤每人罚款 200元，并在全公司范围内通报批评；给予“擅离职守”岗位的安全监护人郭锁林开除的行政处分。
2、依据《亿利能源达拉特分公司事故管理制度》第三条第二款的规定，建议给予电石三车间主任李治国 1000元的罚款，并在全公司范围内通报批评；给予车间副主任尹继刚 500元的罚款，并在全公司范围内通报批评。
3、鉴于此次事故属于典型的违章指挥和违章作业造成的恶性重大未遂事故，在公司9月份安全绩效考中，扣除电石三车间严重不符合项一次。
4、电工李皎、出炉班长杨乐和工艺员冯云飞，在此起事故中应急处置措施得当，有效地避免了事故的进一步扩大和次生事故的发生，建议公司每人奖励1000元，并在全公司范围内给予书面表扬。
事故防范和整改措施 接收人
整改措施：
1、要求电石三车间及各车间全面加强危险区域的安全作业管理，严禁违章指挥和违章操作，按要求执行《危险区域安全作业安全管理规定》中的各项安全措施。并加强车间内部的安全培训使员工从操作技能、安全意识上有本质的提高。
2、要求各车间要强化和完善车间安全管理制度，强化制度执行力度和明确相关安全风险控制流程，要求各车间主任、安全员、专业技术人员、班组长及员工将安全生产风险控制流程落到实处。
3、要求由安全环保部牵头组织，采取由事故当事人现身说法的形式在各分厂及新项目各车间班前、班后会对此次事故进行宣讲教育，以提高管理人员及操作人员的安全意识并起到教育和警戒的作用。
4、由公司分管工艺的副总工程师王德惠牵头组织公司设备、安全、电气等相关部门的人员，制定简单、实用、可操作的危险区域作业的工艺安全操作规程和应急处置卡。
事故调查组人员
姓名 职务 姓名 职务
井天柱 安全环保部经理 李治国 电石三车间主任
王海荣 安全专员 尹继刚 电石三车间副主任
苏永军 安全专员 彭瑞刚 电石三车间安全员
事故调查组长：井天柱 填报日期：2010年9月22日
事故所在单位负责人 负责人：李治国 日期：2010年9月22日
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